Formulario de Trámite de Colegiatura

1

Información Personal

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Nombres *

Sexo

M F

Grupo Sanguíneo

Estado Civil

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

País

Distrito

Provincia

Departamento

N° DNI *

N° Carné Extranjería

Teléfono

N° Celular *

Correo Electrónico *

Tiene Discapacidad

Sí No

Tipo de Discapacidad

N° Registro CONADIS

Domicilio

Jr. / Calle / Av. *

Urbanización / AA.HH.

Distrito

Provincia

Departamento

Facebook

Instagram

X (Twitter)

2

Información Laboral

Modalidad

Dependiente Independiente

Tiene otra ocupación

Sí No

Nombre del Centro de Trabajo

Cargo

Condición Laboral

Dirección del Trabajo

Jr./Calle/Av.

Distrito

Provincia

Departamento

Teléfono

Celular

Correo Electrónico

Otras ocupaciones (1)

Otras ocupaciones (2)

Tipo de Seguro

Fondo de Pensiones

3

Información Académica

Universidad que otorga el Título *

País

Sede Principal

Sede de Estudio

Título Profesional *

¿Cómo obtuvo el Título?

Curso Profesional Tesis

Modalidad de Estudio *

Nombre de Tesis

Resolución Rectoral

Fecha

N° Resolución

N° Libro

N° Hoja

Cursos de Posgrado / Actualización (los más recientes)

Idiomas

Inglés

Italiano

Otro idioma (especificar)

4

Fondo de Asistencia Social (FAS) – Beneficiarios

De acuerdo al Art. 82 del Estatuto y Art. 133 del Reglamento, en caso de fallecimiento, declaro nombrar como beneficiario(s):

Beneficiario 1

Nombres y Apellidos

DNI

Fecha de Nacimiento

Parentesco

Celular

Domicilio

Beneficiario 2

Nombres y Apellidos

DNI

Fecha de Nacimiento

Parentesco

Celular

Domicilio

Correo electrónico 1

Correo electrónico 2

5

Datos de la Solicitud

Ciudad de Emisión *

Fecha de Solicitud *

Consejo Regional

COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ

Información Personal

Lugar de Nacimiento

Domicilio

Información Laboral

Dirección del Trabajo

Información Académica

Resolución Rectoral

Cursos de Posgrado / Actualización (los más recientes)

Idiomas

Fondo de Asistencia Social (FAS) – Beneficiarios

Beneficiario 1

Beneficiario 2

Datos de la Solicitud